Solicitação de paracirugia – Para mim mesmo(a)

Preencha atentamente o formulário e não esqueça de revisar os dados antes de enviá-los.

  1. Leia sobre o prepararo para a paracirurgia (clique aqui).
  2. Preencha o formulário de solicitação para a Paracirurgia Invisível à Distância.
  3. A Ectolab atua de acordo com a lei de proteção de dados (LGPD). Os dados compartilhados não são repassados a terceiros.
  4. Lembre-se de revisar os dados antes de enviá-los.

Pedido de Paracirurgia - Pessoal

Nome Completo:
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Estado:


Pais:


E-mail:


Selecione o nível de dor:


Motivo/patologia a ser atendida


Termo de Consentimento:
Concedo meu expresso consentimento quanto à coleta e armazenamento de meus dados pessoais aqui solicitados e dou minha concordância e anuência de que tais dados serão encaminhados para para um número ilimitado de tenepessistas cadastrados perante a ECTOLAB para fins de interassistência e que haverá o armazenamento por cada tenepessista pelo prazo mínimo de 6 meses, quando então, deverão os dados ser excluídos. Dou meu consentimento, também, que tais dados sejam utilizados para fins de pesquisa pela ECTOLAB.