Pedido de Paracirurgia - Pessoal

Nome Completo:
Idade:


Sexo:


Endereço:


Cidade:


Estado:


Selecione o País:


E-mail:


Selecione o nível de dor:


Motivo/patologia a ser atendida


Termo de Consentimento:
Concedo meu expresso consentimento quanto à coleta e armazenamento de meus dados pessoais aqui solicitados e dou minha concordância e anuência de que tais dados serão encaminhados para o Laboratório Conscienciológico de Paracirurgia da ECTOLAB para fins de interassistência. Dou meu consentimento, também, que tais dados sejam utilizados para fins de pesquisa pela ECTOLAB.